居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（電子申請可能）

・インターネット申請（LoGoフォーム）：いつでも
・ぴったりサービス：いつでも  
・健康福祉事務センター1階　高齢者支援課：午前8時30分から午後5時まで

（注）(看護)小規模多機能型居宅介護は「ぴったりサービス」では届出はできません。

・LoGoフォーム（小平市居宅サービス計画作成（変更）依頼届出）（外部リンク）
・ぴったりサービス（外部リンク）　
・健康福祉事務センター1階　高齢者支援課

（注）(看護)小規模多機能型居宅介護は「ぴったりサービス」では届出はできません。

・事業所の変更の場合には、変更事由等を記入してください。
・届出書へのマイナンバーの記載及び本人確認書類については、添付ファイル「個人番号（マイナンバー）の取扱いについて」をご参照ください。
・介護保険事業所が電子申請を利用して提出する場合は利用者に説明と同意を得て、申請後の確認画面を印刷したものを利用者に交付してください。